Onderzoek door de OVV nav incident PH-BZN

Lees hier het onderzoeksrapport van de OVV

 Het verhaal van de KLM vliegers die ongewild betrokken werden bij de near miss
 veroorzaakt door de infringement van de PH-BZN

Reactie van uw webmaster:

Naar aanleiding van het onderzoeksrapport heb ik twee keer een e-mail
 gestuurd naar de OVV en op mijn eerste mail een antwoord ontvangen.

Deze mailwisseling wil ik graag hieronder weergeven.
Daarna wil ik verder op deze zaak ingaan en mijn visie geven.

Verzonden naar de Onderzoeksraad Voor de Veiligheid :5-1-2012

Geachte leden van de onderzoeksraad.

Ik heb het rapport wat uw raad heeft opgesteld nav de airspace infringement van de PH-BZN met belangstelling gelezen.
Ik verbaas mij over de uitkomsten en verder constateer ik dat de gebruikte algemene feiten aangaande airspace infringements niet correct zijn.
Ik heb als incident onderzoeker van 2003 tot en met 2009 bij LVNL intensief aan airspace infringements gewerkt en heb daar ondermeer in 2003 een rapport geschreven en verder in de jaren daarna met vele vliegers (commercieel en prive vliegers) die infringements gemaakt hadden gesproken over hetgeen hen overkomen was.
Als ik kijk naar het feitenmateriaal dat u in het rapport gebruikt moet ik constateren dat deze niet kloppen met de feiten zoals ik deze heb verzameld.
In de jaren 2007 t/m 2009 heb ik zelf al ruim 1100 infringements geregistreerd die dan ook nog eens alleen in het LVNL luchtruim hebben plaatsgevonden. Als u dan melding maakt van 762 infringements in geheel Nederland dan klopt dat niet echt.
Ook de verdeling van betrokken soort vlieger klopt absoluut niet met de ervaring welke ik heb.

Verbaasd ben ik tevens over de verklaring van de vliegers van de PH-BZN waarbij ik het gevoel krijg dat het interview niet door een medewerker van de raad is gedaan maar door de luchtvaartpolitie. Kunt u dit bevestigen ?? Ik kan niet begrijpen dat een vlieger die op basis van een medewerking aan een onderzoek gevraagd wordt om een verklaring met de wetenschap dat er geen vervolging zal plaatsvinden daar niet aan mee zal werken zelfs al heeft hij een stommiteit begaan.
Ik heb enkele honderden vliegers gesproken die een infringement gemaakt hebben en slechts bij een enkeling kreeg ik weerstand bij het gesprek over hun infringement. Tot nu toe heb ik echter het gevoel dat ik bij de overgrote meerderheid een eerlijk en kloppend verhaal heb gekregen. De betrokkenen kregen van mij direct feedback, inzage in de radarplots en een toelichting wat eea voor hen persoonlijk betekende met de aanpak volgens een drie stappen model waarbij de eerste keer alleen het gesprek plaatvond en een registratie in een bestand wat ik persoonlijk bijhield en niet voor anderen beschikbaar was. Bij herhaling werden dan de gesprekken indringender en bij een derde keer zou een sanctie kunnen volgen bv extra eisen te voldoen bij het verlengen van het brevet. Van alle vliegers die deze uitleg gehad hebben kreeg ik altijd positieve reacties dat de aanpak doeltreffend was en door hen persoonlijk als prettig ervaren werden.

Jammer is verder dat de raad na de conclusie dat de vliegers niet meewerkten het onderzoek niet algemener heeft uitgediept. Wat mij opviel in mijn onderzoeken was het grote aantal instructeurs wat bij de infringements betrokken was, tot zelfs examinatoren aan toe. Dit heb ik ondermeer bij IVW gemeld en aangeboden om daarvoor instructeur bijeenkomsten te organiseren en daar aandacht voor het onderwerp te creeren. Helaas is dat nooit van de grond gekomen omdat IVW dat niet op wilde pikken en omdat zoals u weet de afdeling incident investigation binnen LVNL daarna geliquideerd is.

Tot zover mijn reactie op uw onderzoeksrapport. Jammer dat dit voorval, wat op zichzelf een zeer ernstig voorval is geweest, helemaal geen lessons learned opleverd. Dit was een van de weinige kansen dat er na het werk wat ik eraan gedaan heb ook door een andere instantie een diepgaand onderzoek plaatsvindt aan een onderwerp waar heel veel lessen te leren zijn er waar gelukkig niet vaak maar heel af en toe toch extreem gevaarlijke situaties ontstaan.
Een diepgaander onderzoek van de raad was daarom zeker gerechtvaardigd geweest. Ik betreur het dan ook bijzonder dat de raad het onderzoek min of meer op een dood spoor heeft beeindigd.

Met vriendelijke groet,


Ontvangen van de raad d.d. 10-1-2012
Geachte heer,

U hebt een e-mail aan de Onderzoeksraad voor Veiligheid gestuurd met een aantal opmerkingen ten aanzien van de inhoud van het rapport over de airspace infringement door de PH-BZN.

Zo geeft u aan dat het feitenmateriaal dat in het rapport wordt vermeld, niet overeenkomt met de feiten die u hebt verzameld. De cijfers in het rapport zijn afkomstig van de Inspectie Verkeer en Waterstaat (IVW). Deze bron staat ook in het rapport vermeld. Ook de verdeling in de genoemde categorieŽn piloten is van IVW afkomstig. Dat er verschil is tussen uw cijfers en die van IVW, kan allerlei oorzaken hebben. Bijvoorbeeld een verschil in definitie, het niet doorgeven van alle infringements aan IVW, enzovoort. De Onderzoeksraad houdt de officiŽle cijfers van IVW aan.

Over het interview van de betrokken personen worden geen mededelingen gedaan omdat dit onder de geheimhouding valt. Wel is bekend dat er geen strafrechtelijk onderzoek naar dit incident is ingesteld.

Tot slot uw opmerking over de medewerking van de piloten. In de laatste alinea van het rapport staat dat de Onderzoeksraad het betreurt dat de piloten geen verklaring hebben gegeven waarom dit ernstige incident heeft kunnen gebeuren. Er kan daarom geen lering worden getrokken en geen aanbevelingen worden gedaan omdat de oorzaak waarom er een infringement heeft plaatsgevonden niet genoegzaam bekend is.

Omdat de Onderzoeksraad van mening is dat een diepgaander onderzoek geen nieuwe of andere inzichten zou hebben opgeleverd, is de Raad van mening dat de diepgang van dit onderzoek voldoende is. Zeker in het licht van de Europese en Nederlandse initiatieven om het aantal airspace infringements te verminderen. De Raad deelt dan ook uw mening niet dat hij het onderzoek min of meer op een dood spoor heeft beŽindigd.

Ik hoop dat ik uw vragen en opmerkingen hiermee voldoende heb beantwoord.

Met vriendelijke groet,

Informatiepunt Onderzoeksraad voor Veiligheid



Verzonden aan de Onderzoeksraad Voor de Veiligheid : 11-1-2012

Geachte onderzoeksraad,

Dank voor uw reactie op mijn mail.
Helaas moet ik tot de conclusie komen dat we het niet met elkaar eens zullen gaan worden over het onderwerp wat me nog steeds sterk aan het hart gaat.

Ik betreur dat U kiest voor gebruik van foutieve feiten materiaal en niet als onafhankelijke instantie werkelijk enig dieper onderzoek heeft verricht. Als U aan LVNL had gevraagd hoeveel infringements zij geregistreerd hadden in de jaren dan had U al een veel hoger aantal doorgekregen en wellicht ook meer inzicht gehad in de verdeling naar soorten vliegers. De cijfers zijn daar aanwezig en LVNL was ook betrokken bij het onderhavige incident en belanghebbende bij een gedegen onderzoek.
De registratie van IVW is erg onvolledig en in mijn beleven had U dat als raad kunnen en moeten weten.
In ieder geval is met de gevolgde werkwijze geen waarheidsvinding gedaan wat volgens mij bij de raad tot voorheen altijd hoog in het vaandel stond.

Kijkend naar de conclusies in het rapport heb ik niet beweerd dat uw conclusies niet correct zijn. Wel vind ik dat de keuze om niet dieper te gaan onderzoeken het geheel op dood spoor heeft gezet. Zowel van zijde van LVNL als van zijde van belangenverenigingen waren hoge verwachtingen van dit onderzoek. Nu er geen lessons learned zijn kan ik dan ook niet anders dan concluderen dat het onderzoek gefaald heeft.

Voor de GA vlieger zal dit zeker gaan betekenen dat IVW en KLPD harder in gaan zetten op handhaving en het uitdelen van boetes. Ook in die gevallen waar de diepere oorzaken liggen bij organisatie zoals IVW en LVNL.

Hiermee is de spiraal van vervolgen bij gemaakte fouten in de luchtvaart verder in gang gezet, de eerste bekeuringen zijn al in 2011 uitgedeeld.
De trend is zeker na dit onderzoek dat er harder gehandhaafd zal gaan worden. Ook uit het niet meewerken van de vliegers in dit onderzoek is een sfeer van verharding ontstaan die zal leiden tot handhaving middels sancties.
Wat dat voor gevolgen voor de rest van de luchtvaart heeft laat zich raden. In mijn beleven is de trend duidelijk. Vanuit mijn kant zal ik in ieder geval gaan pleiten voor "gelijke monniken gelijke kappen" dus zal ik privť vliegers adviseren om voortaan ook aangifte te gaan doen bij KLPD in geval van fouten door ondermeer verkeersleiders en andere instanties zoals notam verstrekkers en FIO.

Een gedegen en feitelijk correct onderzoek had dit wellicht voorkomen.

Met vriendelijke groet,
 

Naschrift van uw webmaster:
Als ik kijk naar mijn vraag over het verhoor van betrokken vliegers dan stel ik de vraag omdat ik twijfels had aan het feit dat de vliegers verhoord zijn door leden van de onderzoeksraad. De raad geeft daarop een ontwijkend antwoord. Uit verklaringen van ILT blijkt dat opsporingsambtenaren van het ILT de vliegers verhoord hebben.

Hiermee wordt het voor mij meer begrijpelijk dat de vliegers een verklaring hebben gegeven welke niet lijkt te kloppen. Daarmee kan ik het echter niet goedkeuren en moet ik ook concluderen dat het belang van de kleine luchtvaart en de hobby vlieger door dit gedrag zwaar geschaad is.

Op moment van het schrijven van dit stuk is duidelijk geworden dat ook infringements welke in het LVNL luchtruim plaatsvinden en door LVNL aan ILT gemeld worden voortaan door ILT ook bij de luchtvaartpolitie gemeld worden. Dit betekend dat ook infringers van het LVNL luchtruim voortaan te maken krijgen met strafvervolging. Tot voor kort waren het alleen de meldingen van de luchtmacht die vervolgd werden.
Zal mij benieuwen wanneer de eerste luchtmacht vlieger die het LVNL luchtruim infringed voor vervolging in aanmerking komt.

Ook is bekend bij uw webmaster wie de betrokken co-piloot is geweest van de infringement. Er is niet veel fantasie voor nodig om te achterhalen welke bekende Nederlander mede betrokken is geweest bij deze vlucht. Een paar keer Google raadplegen en het is duidelijk.
Voor mij is duidelijk dat de handelwijze van de betrokken vliegers niet te rijmen is met professioneel gedrag welke je van vliegers zou verwachten.
Ik ken vele hobby vliegers die zich daarin veel professioneler gedragen als deze bekende Nederlander.

Ik zou deze bekende Nederlander die ook vlieginstructeur is graag uitnodigen zijn brevet te laten verlopen.